閆志芳

所有的管理都是通過措施影響人的行為，從而實現管理的目標，成本管理也不例外，圍繞成本管理的目標，醫院可以采取幾種有效的管控手段。

一、實施全面預算管理

實施全面預算管理控制成本的原理在于：一是在戰略層面評價計劃和行動方案的科學性，從源頭上避免不必要經濟行為的發生從而避免不必要的成本。二是事先為需要采取的方案和計劃進行核算，按事算賬，建立辦事花錢的標準和規范。三是在執行層面按照預算來花錢，按賬辦事，避免超支濫支不合理成本費用的發生。

二、大型項目事前可行性論證

對于大型設備的采買、基本建設項目的實施，在決策之前要進行充分的論證。既要論證業務層面的可行性，也要論證經濟層面的可行性；既要論證采買環節的經濟性，也要從全生命周期的角度來論證。例如，大型設備的購置論證，既要考慮采買這個環節，也要考慮后續的耗材試劑使用是否壟斷、后續的維修保養是否單一來源等等。基本建設項目既要考慮當期投入的經濟性，也要從整個建筑服務期來論證建材的質量和成本；既要考慮設備、項目的準備周期，也要考慮相關人員的技能準備要同步到位，后勤保障同步到位。

三、繪制價值流程圖

醫院作為服務型組織，流程的設計和執行情況既關系到患者的就醫體驗，也直接影響到醫院的成本水平。要從患者的視角繪制價值流程圖，流程圖包括接受服務的步驟、提供服務的崗位、每個崗位產出的成果、每個步驟消耗的時間等等內容。價值流程圖的繪制至少包括三次：一次是根據我們的想象繪制，也就是我們以為流程是怎么樣的。第二次是到現場跟蹤后繪制真實的流程圖。第三次是繪制理想的流程圖，也就是流程再造。要根據理想的流程圖來重新作崗位調整和工作安排。流程再造的實質是削減無效的環節，改進、共享低效的環節，加強部門之間、崗位之間的協同，從而提高工作效率，降低運行成本。

四、加強內部審計監督

內部審計部門要轉變理念，既要開展合規性審計，更要關注醫院成本形成的關鍵流程、關鍵環節、關鍵部門、關鍵業務，開展效益性審計。對于業務開展的效率、管理活動的效果，也就是成本形成的過程從第三方角度客觀評價，找到更優的手段，更好的方法，然后督促整改，不斷改進成本管理水平。

五、加快技術創新

技術創新是提高生產力最有效的手段，也是降低成本最有效的手段。在臨床醫技部門要鼓勵開展那些適用性強、效果明顯的新業務、新技術，在開展初期可以給予一定的扶持和幫助，等規模效益實現之后，成本就會大幅度下降。另外，應用信息化手段，通過信息的共享和跨部門的整合，可以提高醫院的管理效率，進而降低醫院的成本水平。例如，溫州大學附院的互聯網醫院建設，既方便了病人，也節約了大量的收費人員，從而每年減少幾百萬的人力成本支出。成熟的、科學的、可復制可推廣的信息模塊還可以為醫院帶來額外的收益，使信息項目由成本中心變為利潤中心。

六、要有激勵約束機制

要建立有效的成本管理機制，使大家關注成本，引導大家科學成本管控理念的形成，成本管理習慣的養成。一方面可以結合醫院實際情況，就各個成本項目制定管理規定，制定成本定額，事前約束，并將制度、規定和定額用信息化手段固化、融入到業務流程中去，使業務環節不合理的行為不能發生、事中管控。二是將成本執行情況和相關責任人的利益掛鉤，成本執行的好，給予獎勵，執行的不好則給予懲罰，成本問題比較突出的部門還可以采取成本一票否決制。對于不同的團隊，可以采取不同的激勵約束方法?？梢允墙洕鎾煦^，也可以是精神層面的掛鉤。例如，可以定期公布大型設備運行成本和效益情況，可以把此結果應用于下次采買的評價分值中，提高大家采買環節的成本意識。

思考

就目前公立醫院成本管理的現狀看，成本管理有三個境界：

第一個境界是“擠牙膏”型，“節省”導向，實質是執行層面把事情作對，提高執行效率。

第二個境界是“剪刀”型，削減、優化導向，實質是做正確的事，提高體系效率和決策效率。

第三個境界是“點燃”型，建立有效的機制，實現“人盡其才、物盡其用”，實質是凝聚全員形成醫院發展的核心力量?？赡苡腥苏f，這是收入管理的范疇，不是成本管理的范疇。事實上，所有的成本投入都是為了產出，包括收入的產出，收入與成本是同一事項的兩個面，是一體的，只要提高了收入產出比，也就實現了成本管理的目標。例如，海底撈火鍋店，賦予一線員工比較大的小食品、飲品、用品的贈送權，似乎增加了成本，但是提高了一線員工的主人公意識，進而激發了他們的工作熱情，帶來了顧客體驗的改善和顧客回頭率的提高。

目前大部分醫院成本管理還處在第一個境界，部分管理者已經有了第二個境界的認識，第三個境界，大部分人還沒有形成共識。