保險(xiǎn)合同不再“保險(xiǎn)”？法院這樣判！

駐馬店網(wǎng)訊（通訊員 李軍）近年來，人們風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)逐漸增強(qiáng)，“花小錢保健康”的觀念被越來越多的人認(rèn)可，各類“保險(xiǎn)”成為了熱銷產(chǎn)品。然而，當(dāng)意外發(fā)生時(shí)，“理賠”卻成了很多投保人新的困擾，保險(xiǎn)合同不再“保險(xiǎn)”？保險(xiǎn)公司拒賠理由能否成立？西平縣人民法院譚店法庭就受理了這樣一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案件。

2021年7月，范某麗的丈夫范某華為其在某保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司經(jīng)進(jìn)行核保后，同意承保其投保的險(xiǎn)種。范某華與保險(xiǎn)公司簽訂《重大疾病保險(xiǎn)合同》，約定投保人為范某華，被保險(xiǎn)人為范某麗，基本保費(fèi)為10萬元。保險(xiǎn)期間為終身，繳費(fèi)期限為20年，每年保費(fèi)為3030元，合同簽訂后，范某華按照合同約定繳納了保費(fèi)。2022年9月1日范某麗在西平縣中醫(yī)院治療，診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。2022年9月5日范某麗入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)治療，醫(yī)院診斷范某麗患房間隔缺損，2022年9月14日行腹腔鏡下房間隔缺損人造補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，出院后范某麗依其住院情況根據(jù)保險(xiǎn)合同約定向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，2022年10月19日，保險(xiǎn)公司認(rèn)為范某麗所患疾病不符合保險(xiǎn)合同中約定的心臟瓣膜手術(shù)的概念，向范某華發(fā)出解除合同通知書決定不予賠付。協(xié)商未果，范某麗向西平縣人民法院提起訴訟，請(qǐng)求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)理賠款163241.33元。

法院審理后認(rèn)為，雙方當(dāng)事人簽訂的保險(xiǎn)合同條款中“重大疾病”載明了“所有未切開心臟的心臟瓣膜介入手術(shù)不在保障范圍內(nèi)”，但“重大疾病”和“重大疾病治療方式”系兩個(gè)不同的概念，范某華為妻子范某麗在被告保險(xiǎn)公司處投保的保險(xiǎn)為重大疾病保險(xiǎn)，非重大疾病治療方式保險(xiǎn)，該約定實(shí)際將疾病的治療方式等同于疾病本身，容易導(dǎo)致投保人與保險(xiǎn)人對(duì)條款的理解產(chǎn)生分歧，不具有合理性，且根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，保險(xiǎn)人對(duì)上述條款應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人做出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力，本案人身保險(xiǎn)合同中“重大疾病”的條款呈現(xiàn)形式與合同其他條款呈現(xiàn)形式并無不同，被告保險(xiǎn)公司并未對(duì)上述條款做出足以引起投保人注意的處理，亦未提供證據(jù)證實(shí)已向投保人盡到了提示義務(wù)，因此該條款對(duì)原告不產(chǎn)生效力，故對(duì)被告保險(xiǎn)公司的主張，法院不予支持。法院審理后依法作出判決，判決被告保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)理賠給原告范某麗醫(yī)療保險(xiǎn)金及重大疾病保險(xiǎn)金163241.33元，駁回原告的其他訴訟請(qǐng)求。宣判后，被告保險(xiǎn)公司未提起上訴，該判決現(xiàn)已生效。

法官提醒，司法實(shí)踐中，涉人身保險(xiǎn)合同糾紛案件，保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人未嚴(yán)格按照保險(xiǎn)條款約定治療疾病拒絕賠付的情況屢見不鮮。保險(xiǎn)條款中對(duì)疾病的手術(shù)方式采取限制方式予以羅列，限制了現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)手段的良好發(fā)展為病患帶來的有利醫(yī)療手段，既不符合醫(yī)療發(fā)展的規(guī)律，亦違背人身保險(xiǎn)合同簽訂的最終目的，屬于不合理拒絕賠付保險(xiǎn)金的限制性條件。被保險(xiǎn)人有權(quán)根據(jù)自身所患疾病實(shí)際情況，依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的最佳治療方法接受治療，不必受到保險(xiǎn)合同關(guān)于疾病治療方式的限制，因此，保險(xiǎn)合同中不得以疾病治療方式不符合合同約定而拒絕給付保險(xiǎn)金，免除自己的保險(xiǎn)責(zé)任。