保險合同不再“保險”？法院這樣判！

駐馬店網訊（通訊員 李軍）近年來，人們風險防范意識逐漸增強，“花小錢保健康”的觀念被越來越多的人認可，各類“保險”成為了熱銷產品。然而，當意外發生時，“理賠”卻成了很多投保人新的困擾，保險合同不再“保險”？保險公司拒賠理由能否成立？西平縣人民法院譚店法庭就受理了這樣一起人身保險合同糾紛案件。

2021年7月，范某麗的丈夫范某華為其在某保險公司投保重大疾病保險。保險公司經進行核保后，同意承保其投保的險種。范某華與保險公司簽訂《重大疾病保險合同》，約定投保人為范某華，被保險人為范某麗，基本保費為10萬元。保險期間為終身，繳費期限為20年，每年保費為3030元，合同簽訂后，范某華按照合同約定繳納了保費。2022年9月1日范某麗在西平縣中醫院治療，診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。2022年9月5日范某麗入鄭州大學第一附屬醫院手術治療，醫院診斷范某麗患房間隔缺損，2022年9月14日行腹腔鏡下房間隔缺損人造補片修補術，出院后范某麗依其住院情況根據保險合同約定向保險公司提出理賠申請，2022年10月19日，保險公司認為范某麗所患疾病不符合保險合同中約定的心臟瓣膜手術的概念，向范某華發出解除合同通知書決定不予賠付。協商未果，范某麗向西平縣人民法院提起訴訟，請求保險公司支付保險理賠款163241.33元。

法院審理后認為，雙方當事人簽訂的保險合同條款中“重大疾病”載明了“所有未切開心臟的心臟瓣膜介入手術不在保障范圍內”，但“重大疾病”和“重大疾病治療方式”系兩個不同的概念，范某華為妻子范某麗在被告保險公司處投保的保險為重大疾病保險，非重大疾病治療方式保險，該約定實際將疾病的治療方式等同于疾病本身，容易導致投保人與保險人對條款的理解產生分歧，不具有合理性，且根據《中華人民共和國保險法》第十七條規定，保險人對上述條款應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人做出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力，本案人身保險合同中“重大疾病”的條款呈現形式與合同其他條款呈現形式并無不同，被告保險公司并未對上述條款做出足以引起投保人注意的處理，亦未提供證據證實已向投保人盡到了提示義務，因此該條款對原告不產生效力，故對被告保險公司的主張，法院不予支持。法院審理后依法作出判決，判決被告保險公司于本判決生效后十日內理賠給原告范某麗醫療保險金及重大疾病保險金163241.33元，駁回原告的其他訴訟請求。宣判后，被告保險公司未提起上訴，該判決現已生效。

法官提醒，司法實踐中，涉人身保險合同糾紛案件，保險公司以被保險人未嚴格按照保險條款約定治療疾病拒絕賠付的情況屢見不鮮。保險條款中對疾病的手術方式采取限制方式予以羅列，限制了現代醫療技術手段的良好發展為病患帶來的有利醫療手段，既不符合醫療發展的規律，亦違背人身保險合同簽訂的最終目的，屬于不合理拒絕賠付保險金的限制性條件。被保險人有權根據自身所患疾病實際情況，依照醫療機構制定的最佳治療方法接受治療，不必受到保險合同關于疾病治療方式的限制，因此，保險合同中不得以疾病治療方式不符合合同約定而拒絕給付保險金，免除自己的保險責任。