透析醫保基金監管三兩事：用重拳給騙保“靶向治療”

新華社記者彭韻佳、龔雯、帥才

醫保基金是老百姓看病就醫的“錢袋子”，有人卻把醫保基金看成“唐僧肉”，想方設法從中“滴漏滲透”，騙取醫保基金。騙保手段有哪些？如何保護好“救命錢”？

國務院日前發布《醫療保障基金使用監督管理條例》，向醫保基金使用與監管“亮重拳”。面對騙保，老百姓也要擦亮眼睛。

　需警惕！騙保手段五花八門

國家醫保局最新曝光了2021年首批欺詐騙保案例，其中包括：遼寧省錦州市錦京醫院院長黃某某伙同醫院內外多人通過借用職工、居民、學生醫保卡辦理虛假住院，騙取醫保基金290余萬元；湖南省長沙市望城坡春望醫院副院長李某某、院長兼法人劉某某等人，在化驗檢查等方面騙取醫保基金425余萬元……

近年來，醫保騙保手段不斷升級，可謂“五花八門”：

——過度醫療，小病大治增加開銷。有的醫院通過不合理的檢查、治療、用藥等方式推高醫療費用，既增加患者“負擔”又增加醫保支出。

——掛床住院，虛假治療騙取醫保基金。部分醫療機構將不符合入院條件的患者收治入院，掛床報銷門診費用，甚至虛構治療。

——串換藥品，拆分收費，巧立名目變相騙保。個別醫療機構采取串換更高收費的藥品項目，或零售藥店通過串換藥品售賣日用品，甚至直接采取套現方式進行騙保。

——超限用藥，浪費資金又損害健康。為騙取醫保基金，有的醫院對患者使用非必須用藥，并在試用期間頻繁切換。

——誘導就醫，醫患串通合謀騙保。部分民營醫療機構以體檢、回扣、返現等方式誘導參保人員住院，串通患者合謀騙保。

　騙保緣何“層出不窮”

“近幾年，醫保詐騙呈高發、多發態勢。”公安部刑事偵查局政委秦運彪日前在發布會上表示，僅2020年，全國公安機關就偵辦此類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫保基金4億多元。

騙保緣何“層出不窮”？歸根到底還是利益驅使、“有空可鉆”。

“一些參保人員總認為繳了醫保費，不用就會吃虧。”清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏表示，參保人有這樣的意識，就容易被少數醫療結構及從業人員“下套”，形成利益共同體，蠶食醫保基金。

當前，醫保基金監管主要是聚焦于“事后監管”，缺乏對報銷主體的事前、事中的閉環監管鏈條。四川省自貢市紀委書記李文星表示，醫保基金監管屬于專業性較強的監管，一些不合理甚至違法違規行為不易識別，需要專業人員。

“目前自貢市平均1名工作人員要服務17645名參保人員。”李文星說，自貢市各級醫保行政機構、經辦機構在職人員158人，對應定點醫藥機構1300多家，參保人員278.79萬人，極易出現監管盲區。

上海交通大學衛生政策與醫務管理研究所所長李元欣表示，相應的監督體制機制需要不斷完善，也要不斷增強醫保經辦機構、定點醫藥機構等主體的責任。

　用重拳給騙保“靶向治療”

——加強醫保基金監管法制建設

“條例的發布將有力提升醫保基金監管能力。”國家醫保局相關負責人表示，自2021年5月1日施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》將為促進基金安全有效使用提供堅實的法制基礎。

——深入開展打擊騙保專項治理

國家醫保局連續3年開展打擊欺詐騙保專項治理。僅2020年，全國共處理違法違規定點醫藥機構40.1萬家，追回醫保資金223.1億元。

有效落實對醫保基金的監管，關鍵在于拿出態度“下狠勁”。針對侵占、套取、騙取醫保基金問題，四川省自貢市紀委監委進行掛牌督辦，多部門建立打擊騙保工作機制，開展超聲波聯合治療、血液透析等4個項目拉網式核查，構筑起一道堅實的防火墻。截至2020年9月，自貢市追回醫保基金4388.61萬元。

有效打擊欺詐騙保的重點還在于做好監督管理的“后半篇文章”。自貢市醫保局健全“黑名單”和個人懲戒等制度，推進以案促改、以案促治、以案促建。

——建立完善舉報獎勵機制

國家醫保局相關負責人介紹，在2020年，全國共獎勵舉報人1133人次，同比增加88.5%，發放獎勵金214.16萬元，同比增長1.47倍。群眾監督作用日益明顯。

提高自我保護意識，公眾也要向騙保“說不”。面對騙保，公眾可以撥打國家醫保局舉報電話：010-89061396(7)，也可以撥打各地舉報電話，或在國家醫保局微信公眾號進行舉報，或遞交書面材料。