如何開具合格檢查申請單

駐馬店市第二人民醫院  唐玉峰

一份合格的影像檢查申請單，為放射科醫師提供了明確檢查方向及目的,可以使患者得到有效準確的放射影像檢查，從而獲得有效的診斷依據，為放射科醫師明確檢查方向、目的，出具準確的診斷報告；減少患者接受不必要X線照射的機會，避免過度醫療。書寫不規范的檢查申請單，使放射科醫師不能準確領會臨床醫師的檢查意圖，或需要重新核對檢查部位與目的，或拍出與臨床醫師意圖不符的影像資料，不僅造成人力物力的浪費，也加重了患者的負擔，引發醫患糾紛。

一份合格的影像檢查申請單，有五大要素：

1）病人一般資料，如：科別、病區、登記號、姓名、性別、年齡。

2）臨床資料，包括：簡要病史，體征和診斷。

3）與疾病相關檢查結果，如：B超、實驗室檢查等。

4）檢查部位，檢查目的。

5）開單醫生簽名。

不合格申請單七大常見問題：

 1）臨床病史提供得過于簡單，甚至空缺。如有的醫師會將病史和臨床診斷一概填寫為“查體”，實際患者可能為“腫瘤復查”或已經進行手術切除，這需要與患者前片對照，但是這樣的是申請單無疑會增加了診斷的難度，延長患者的就診時間，而且失去了患者復查的真正意義。有的醫師漢字以字母代替，如外傷寫為“ws”，腰腿痛寫為“ytt”，腎結石寫為“sjs”，影像醫師得仔細分辨，好好研究。這種申請單對于影像檢查毫無意義。    

2）檢查部位不準確，如：部分臨床醫師經常將“足”檢查開為“踝”檢查，或將“頸椎”檢查開為“頸部”檢查。

3）檢查目的未做說明，如：頸椎病患者開腰椎檢查，慢性支氣管炎患者開胸部增強掃描等。

 4）診斷與檢查部位不符，如：診斷為“冠狀動脈粥樣硬化”，檢查部位為膝關節等。

5）危急適應癥掌握不合理，如：患者覺得等候檢查時間長，臨床醫生在申請單上寫個“急”字就讓患者來我科要求急診檢查。

6）相關檢查資料只字不提。

7）患者既往病史未提供，如：增強患者既往有無過敏病史，既往有無手術病史等。

 8）用他人信息開申請單：多數疾病都與年齡或者性別有直接聯系，一個兒童的報告單上寫著“腦萎縮”或者“腰椎退行性變”，一個男性的報告單上寫著“卵巢囊腫”，如果因此診療錯誤出現醫療糾紛，我們會有贏的可能性嗎？還有的醫師在住院病人醫囑上為其親屬開檢查申請單，省了一點錢，但是卻把醫院的利益置之度外，腦出血的病人、胰腺癌的病人竟然在第二天檢查就神奇康復了，無比荒謬。更把自己和同事置于險地。   

下面簡要介紹放射科各檢查主要臨床應用： 

（一）數字化X線成像檢查

目前主要用于全身各部位的常規平片檢查。

（二）CT檢查

目前可應用于全身任何部位組織器官的檢查，其空間分辨率及密度分辨率高，解剖結構顯示清楚，對病灶的定性和定位較平片X線檢查明顯提高。

（三）MRI檢查 

目前主要應用于：中樞神經系統，尤其顱頸交界區、顱底、后顱窩及椎管內病變和脊髓病變為首選檢查方法； 頭頸部肌肉、骨骼系統、腹、盆腔實質器官。   

臨床醫生在掌握放射科各項檢查的主要適應癥及禁忌癥后，開具出符合要求的申請單：病史敘述清晰，重點查體情況完整（尤其陽性體征），患者檢查部位清楚，檢查目的清晰，能描述其他相關檢查。臨床醫生開具出合格的檢查申請單，放射科才能做出合理的檢查，出具符合臨床要求的報告，為臨床診治提供幫助。