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錯誤的產生機制

2014-05-11 11:30 來源：駐馬店新聞網責任編輯：guanli

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摘要： □李瓊 /文閔汝明/圖 11月11日，湖北通城縣84歲老人趙榮彬因摔傷到通城縣中醫院就醫，經診斷為右腿骨折。中醫院17日對其進行手術，卻在左腿植入一塊價值5000元的鈦合金鋼板。老人因此無辜多受痛苦。目前

□李瓊 /文閔汝明/圖

11月11日，湖北通城縣84歲老人趙榮彬因摔傷到通城縣中醫院就醫，經診斷為右腿骨折。中醫院17日對其進行手術，卻在左腿植入一塊價值5000元的鈦合金鋼板。老人因此無辜多受痛苦。目前，通城縣中醫院一批“馬虎醫生”被處分（《武漢晨報》11月30日）。

右腿骨折，左腿手術，明顯是一起荒唐的醫療事故。追溯原因，據說是管床醫師錯將“右股骨粗隆間骨折開放復位內固定術”寫成“左股骨粗隆間骨折開放復位內固定術”，但錯誤的發現更為離奇，手術中，主刀醫生見左股骨粗隆形態正常，還進行了Ｘ光片比對，仍誤以為是此前的牽引等復位效果十分理想，直到術后返回病房才發現錯誤。從管床醫師錯寫手術名稱到手術結束，居然沒有一個環節發現手術的對象是一條沒有任何問題的腿，這樣的流程很難歸結為個別醫生“馬虎”所致。

如果說還有不幸中的萬幸，那就是這樣的錯誤改也改不掉，瞞也瞞不了，避免了信息不對稱、舉證困難的困擾，調查和責任追究看來比“徐寶寶”案那樣的事故少費不少周折。但問題在于，如果醫療機構的整體責任意識和操作流程單薄和混亂到如此地步，每一個生病的人會面臨怎樣的兇險，對醫療的信任又會滑落到怎樣的位置。

責任編輯：guanli

(原標題：駐馬店新聞網)

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