醫保局:職工大病患者符合條件將納入救助范圍

國家醫保局回復全國政協委員提案，明確將統一規范因病致貧重病患者認定條件

職工大病患者符合條件將納入救助范圍

11月19日，記者從國家醫保局獲悉，該局日前對相關政協提案提出的“職工災難性衛生支出風險保障”公開答復，明確將統一規范因病致貧重病患者認定條件，及時將符合救助條件的職工大病患者納入救助范圍。

國家醫保局回復全國政協委員呂國泉提出的《關于完善職工災難性衛生支出風險保障機制的提案》時，提出了完善職工醫療保障相關制度、促進多層次醫療保障制度銜接以及完善藥品采購及供應機制等三方面內容。

此外，對相關政協提案提出的“對結核病人實施單病種付費政策”進行公開答復時明確，將結合支付方式改革，鼓勵地方探索單病種付費，并及時總結試點經驗，不斷完善醫保支付政策。

將健全救助對象及時精準識別機制

在完善職工醫療保障相關制度體系方面，目前，職工醫保在政策范圍內住院費用支付比例在80%左右，封頂線達到當地職工年平均工資的6倍左右。各地根據醫保基金收支情況，健全門診慢性病、特殊疾病保障機制，把一些病期長、醫療費用高的慢性病、特殊疾病門診醫療費用納入統籌基金支付范圍。

同時，職工大額醫療費用補助也在各地普遍建立。國家醫保局明確，企業為員工支付的補充醫療保險費，在不超過工資總額5%標準內的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除。

符合條件的低收入家庭職工或因高額醫療費用負擔致貧返貧的困難職工均可申請獲得相應救助。目前，低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口等救助對象年度救助限額內個人自付住院費用救助比例達到70%左右。

國家醫保局明確，下一步，將會同相關部門健全救助對象及時精準識別機制，統一規范因病致貧重病患者認定條件，及時將符合救助條件的職工大病患者納入救助范圍，提高救助精準性。

有針對性滿足醫保目錄外費用保障需求

對于一些大病職工，如果需要使用醫保目錄外的藥品，突破了基本保障的范圍，也會增加個人支付負擔。對此，國家醫保局作出解釋，由于補充醫療保險涉及職工大額費用補助、公務員醫療費用補助、企業補充醫療保險和商業健康保險等多種形式，并且不同制度的籌資來源和保障責任邊界不同，在保障目錄范圍確定上還需與經濟社會發展水平、基金支撐能力等相適應。

國家醫保局明確，下一步，將在統籌完善醫保支付機制中，加快健全醫保目錄動態調整機制，促進企業補充醫療保險、商業健康保險等與基本醫保在保障范圍上密切銜接，有針對性滿足參保大病職工基本保障之上、醫保目錄外費用保障需求。

這位政協委員還提出“建立以家庭為單位的基本醫保制度”的建議。國家醫保局表示，將會同相關部門繼續加強籌資和待遇政策研究，完善職工相關醫療保障政策措施，更好保障參保職工醫療保障權益。

■ 關注

結核病人醫保有望實現“單病種付費”

國家醫保局還對相關政協提案提出的“對結核病人實施單病種付費政策”進行公開答復時明確，將結合支付方式改革，鼓勵地方探索單病種付費，并及時總結試點經驗，不斷完善醫保支付政策。

多地將耐多藥結核病納入保障范圍

國家醫保局公布了針對全國政協雷后興委員提出的《關于醫保部門對結核病人實施單病種付費政策，全面推行結核病人全程免費治療措施的提案》的答復函。

在回復中，國家醫保局介紹了我國統籌提高包括結核病人在內的參保居民醫保水平的情況。目前，基本醫療保險已覆蓋超過13.5億人，參保率穩定在95%以上。職工醫保和居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右，住院最高支付限額分別達到職工年平均工資和居民年人均可支配收入的6倍左右。

城鄉居民大病保險起付線降低并統一至上年居民人均可支配收入的50%，政策范圍內醫療費用報銷比例由50%提高到60%。同時，大病保險對貧困人口實施精準傾斜支付政策，起付線進一步降低50%，報銷比例提高5個百分點，并取消封頂線。2019年，大病患者支付水平在基本醫保之上平均提高超過13個百分點。

同時，低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口等困難群眾政策范圍內住院費用救助比例普遍達到70%。貧困結核病患者依申請均可納入相應救助范圍。

此外，為做好耐多藥結核病保障工作，國家采取了一系列措施降低包括結核病在內的患者醫療費用負擔。在門診待遇上，指導各地根據醫保基金收支情況和當地疾病譜，把一些病期長、醫療費用高的慢性病、特殊疾病的門診醫療費用納入統籌基金支付范圍，參照住院進行管理和支付，如新疆、云南、湖南等一些省份的統籌地區已將耐多藥結核病納入門診慢特病保障范圍。

將拓展大病患者的救助范圍

何為單病種付費？單病種付費模式是指通過統一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準（這個標準接近合情、合理、合法的醫療成本消耗），社保機構按照該標準與住院人次向定點醫療機構支付住院費用，使得醫療資源利用標準化，即醫療機構資源消耗與所治療的住院病人的數量、疾病復雜程度和服務強度成正比。

如果對某種疾病實施單病種付費，就是明確規定某一種疾病該花多少錢，從而既避免了醫療單位濫用醫療服務項目、重復項目和分解項目，防止醫院小病大治，又保證了醫療服務質量。

在結核病的用藥保障上，2019年組織開展了史上規模最大的醫保目錄調整，治療耐多藥結核病的相關藥物已經進入目錄，結核病防治能力進一步提升。在支付方式上，全面推行包括按病種付費在內的多元復合式醫保支付方式，選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點，并與國際組織加強合作，探索開展結核病按病種付費試點，減輕患者個人負擔。

“實踐來看，經基本醫保、大病保險和醫療救助三重制度綜合保障，貧困人口住院費用實際報銷水平穩定在80%左右。”國家醫保局稱。

關于對結核病人實施單病種付費，國家醫保局明確，將結合支付方式改革，鼓勵地方探索單病種付費，總結試點經驗，完善醫保支付政策。關于推行結核病患者醫療救助，將加快健全重特大疾病醫療保險和救助制度，聚焦困難群眾基本醫療保障需求，聚焦包括結核病患者在內大病患者保障需求，穩步拓展救助對象范圍，在做好低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口救助基礎上，逐步覆蓋低收入家庭和因病致貧重病患者，及時將符合條件的結核病患者納入救助范圍，鼓勵有條件的地區探索按病種救助，夯實救助托底保障功能。（記者 吳為）